Τα λεφτά σου ή τη ζωή σου

Στις μέρες μας, τα παγκόσμια προγράμματα υγείας παραπαίουν στην κόψη του ξυραφιού. Η διεθνής οικονομική κρίση και οι πολιτικές περιστολής του δανεισμού απειλούν τα πάντα, από τον έλεγχο της ελονοσίας και την αντιμετώπιση του AIDS, μέχρι τα εκπαιδευτικά προγράμματα για πολύ νεαρές υποψήφιες μητέρες και τις δράσεις κατάρτισης των εργαζομένων στην υγειονομική περίθαλψη. Ακόμη και αν το υπάρχον παγκόσμιο οικοδόμημα της δημόσιας υγείας επιζήσει αυτής της εποχής των περιστολών και της λιτότητας, θα πρέπει στην πορεία να αναδιαρθρωθεί.

Πριν από το 2000, οι δεσμοί ανάμεσα στα προγράμματα για την παγκόσμια υγεία σε χώρες χαμηλού ή μεσαίου εισοδήματος και στις μεταβαλλόμενες προτεραιότητες της εξωτερικής πολιτικής των πλουσίων χωρών ήταν χαλαροί, κυρίως επειδή τα προγράμματα καθαυτά δεν ήταν και τόσο εκτεταμένα. Το 1999, για παράδειγμα, οι συνολικές δαπάνες για την υγεία στις αναπτυσσόμενες χώρες (για δράσεις που ξεκινούν από την εξασφάλιση καθαρού νερού μέχρι τις κρατικές κλινικές για τον εμβολιασμό και τη θεραπεία από τον ιό HIV), ήταν περίπου 5,6 δισεκατομμύρια δολάρια, με την κυβέρνηση των Ηνωμένων Πολιτειών να προσφέρει περίπου το ένα τρίτο της δαπάνης και τους Αμερικανούς ιδιώτες δωρητές άλλο ένα δέκατο. Όμως, κατά τη δεκαετία που ακολούθησε, η εικόνα άλλαξε δραστικά, λόγω της συνεχιζόμενης οικονομικής άνθησης και του φόβου από την εξάπλωση της πανδημίας του AIDS.

Την άνοιξη του 2000, η κυβέρνηση Κλίντον χαρακτήρισε επισήμως ως απειλές κατά της εθνικής ασφάλειας τον ιό HIV και τις αναδυόμενες νόσους, γεγονός που σήμανε την επέκταση της αμερικανικής δέσμευσης στον τομέα της παγκόσμιας υγείας. Σε ένα μεγάλο διεθνές συνέδριο εκείνου του καλοκαιριού, ο πρώην πρόεδρος της Νοτίου Αφρικής, Νέλσον Μαντέλα, χαρακτήρισε την ισότιμη πρόσβαση στη θεραπεία από τον HIV και την πρόληψη της ασθένειας, ως την κατεξοχήν ηθική πρόκληση για τον 21ο αιώνα. Με την έκκληση αυτή συντονίστηκαν γνωστοί ακτιβιστές που δραστηριοποιούνται κατά της φτώχιας, όπως ο ροκ σταρ Μπόνο και ο οικονομολόγος Τζέφρι Σαξ, οργανώσεις υπεράσπισης της υγείας, όπως οι Γιατροί Χωρίς Σύνορα, οι Partners in Health και η ACT UP, και θεσμοί όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), η UNICEF και το Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών κατά του AIDS. Ο ιδρυτής της Microsoft, Μπιλ Γκέιτς, και η σύζυγός του, Μελίντα, ενέτειναν τη συναρπαστικά γενναιόδωρη φιλανθρωπική προσφορά τους στην παγκόσμια υγεία, μέσω του Ιδρύματος Γκέιτς. Και το 2003, στον Λόγο του προς το Έθνος, ο τότε Αμερικανός πρόεδρος Τζορτζ Μπους πρότεινε ένα πρόγραμμα πολλών δισεκατομμυρίων δολαρίων για την αντιμετώπιση του AIDS στην Αφρική, μια δράση που έγινε γνωστή με τα αρχικά PEPFAR, δηλαδή Προεδρικό Πρόγραμμα Έκτακτης Ανάγκης για την ανακούφιση από το AIDS.

Παράλληλα με την άνοδο της κρατικής υποστήριξης προς τον τομέα της παγκόσμιας υγείας, αυξήθηκε και το ενδιαφέρον από τους ιδιώτες, τις επιχειρήσεις και τα ιδρύματα, με αποτέλεσμα κάποιοι να χαρακτηρίσουν τη δεκαετία ως την «εποχή της γενναιοδωρίας». Μέχρι το 2008, η παγκόσμια υγεία ευεργετήθηκε με δημόσια χρηματοδότηση εκτιμώμενου ύψους 16 δισεκατομμυρίων δολαρίων, ενώ μαζί με την ιδιωτική χρηματοδότηση και τις αυξημένες δαπάνες για την υγεία, στις οποίες προχώρησαν οι ίδιες οι φτωχές χώρες, η συνολική δαπάνη για τη δημόσια υγεία για τους φτωχούς του κόσμου, άγγιξε τα περίπου 27 δισεκατομμύρια δολάρια.

Τότε, όμως, χτύπησε η παγκόσμια οικονομική κρίση. Κράτη, οργανισμοί και ιδιώτες, όλοι ένιωσαν να συμπιέζονται. Πολλοί ήταν εκείνοι που περιέκοψαν δραστικά τις δωρεές τους. Καθώς η οικονομική κατάσταση στην Ευρώπη έχει επιδεινωθεί, η ήπειρος μείωσε την αναλογία των εκταμιεύσεων προς τις διεθνείς υποχρεώσεις της σε όλους τους τομείς, από την ανακούφιση της πείνας μέχρι τα θεραπευτικά προγράμματα για τον HIV, υπονομεύοντας την αξιοπιστία των εξαγγελιών τόσο του G-8 όσο και του G-20.

Εξαιρουμένων των Σκανδιναβών, οι χώρες της ευρωπαϊκής ηπείρου έτειναν να κρίνουν την εξωτερική βοήθεια με όρους φιλανθρωπίας και, όπως σημείωνε μια αναφορά του Brookings Blum Roundtable, «από τη στιγμή που οι παγκόσμιες συμφωνίες διατυπώθηκαν με όρους φιλανθρωπικούς, η αποτυχία επίτευξης των παγκόσμιων στόχων δεν μπορεί να θεωρηθεί σκανδαλώδης, αφού οι οποιεσδήποτε προσπάθειες των πλουσίων χωρών, οσοδήποτε μικρές κι αν είναι, αξίζουν αναγνώρισης». Η Ιταλία, η οποία συνεισέφερε περί το ένα δισεκατομμύριο δολάρια ετησίως από το 2001 μέχρι το 2008, δεν έδωσε τίποτα το 2009 και έκτοτε δεν έχει δώσει σχεδόν τίποτα. Η Ελλάδα προσέφερε το 2007 περισσότερα από 50 εκατομμύρια δολάρια στην παγκόσμια βοήθεια για την υγεία και τώρα δεν δίνει τίποτα. Η Ισλανδία διέκοψε τις δεσμεύσεις και τις εισφορές της το 2008, η Πορτογαλία το 2009 και η Ισπανία το 2010. Το 2009 ικανοποιήθηκε το 94% του συνόλου των υποσχέσεων για την παγκόσμια υγεία από πλευράς της Ευρωπαϊκής Ένωσης και των χωρών-μελών της, αλλά μέχρι το τέλος του 2010 το ποσοστό αυτό μειώθηκε στο 78%, ενώ το χάσμα αυτό φάνηκε να διευρύνεται μέσα στο 2011.

Η υποστήριξη στην παγκόσμια υγεία από όλες συνολικά τις πηγές χορηγίας παρουσίασε από το 2002 μέχρι το 2008 αύξηση της τάξεως του 10% κατά προσέγγιση. Αυτός ο ρυθμός αύξησης άρχισε να παρουσιάζει επιβράδυνση το 2009, και το 2010 έπεσε στο 4%. Οι τελικοί αριθμοί για το 2011 και το 2012 βρίσκονται ακόμη στο στάδιο της επεξεργασίας, αλλά φαίνεται ότι ο ρυθμός αύξησης έχει σταματήσει εντελώς και ότι πιθανότατα έχει αρχίσει μια μικρή μείωση.

Εξίσου σημαντική με τα προαναφερθέντα σύνολα είναι και η αλλαγή στη σύνθεση των δωρητών. Το σύνολο των ιδιωτικών δωρεών, εξαιρουμένου του Ιδρύματος Γκέιτς, μειώθηκε από περίπου 2 δισεκατομμύρια δολάρια το 2008 σε ένα δισεκατομμύριο το 2011. Και οι παγκόσμιες δαπάνες για την υγεία από μη κυβερνητικές οργανώσεις (ΜΚΟ) και θρησκευτικές οργανώσεις μειώθηκαν από 3,7 δισεκατομμύρια δολάρια το 2008 σε 2,5 δισεκατομμύρια δολάρια το 2010. Από αυτήν την άποψη, οι δύο Ουάσιγκτον (δηλαδή το Σιάτλ και η πρωτεύουσα στην περιφέρεια της Κολούμπια), αποτελούν τους τελευταίους φραγμούς στην καταστροφή. Το Ίδρυμα Γκέιτς, που τώρα συνδυάζει τα φιλανθρωπικά κεφάλαια της οικογένειας Γκέιτς με εκείνα του Γουόρεν Μπάφετ, εκπροσωπεί το 68% όλων των ιδιωτικών χορηγιών για την παγκόσμια υγεία, επισκιάζοντας τις προσπάθειες ακόμη και των μεγαλύτερων δημόσιων ή διεθνών ιδρυμάτων. Η κυβέρνηση των Ηνωμένων Πολιτειών εκπροσωπεί το 52% όλων των δημοσίων δωρεών και κανένας άλλος δωρητής δεν πλησιάζει κοντά σε αυτό το ποσοστό.

ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΕΠΙΚΕΦΑΛΗΣ;

Το 1948, η διάρθρωση της παγκόσμιας δημόσιας υγείας ήταν απλή: ο νεοϊδρυθείς -τότε- ΠΟΥ, μια ανεξάρτητη υπηρεσία μέσα στο ευρύτερο σύστημα των Ηνωμένων Εθνών, κυριαρχούσε στα πάντα. Στα επόμενα πενήντα χρόνια, ο ΠΟΥ πήρε το προβάδισμα, θέσπισε κριτήρια και παρέσχε τους περισσότερους πόρους. Οι προσπάθειές του συνεπικουρήθηκαν από εκείνες ορισμένων εθνικών δωρητών, ιδιαιτέρως των Ηνωμένων Πολιτειών και της Γαλλίας, και ποικίλων άλλων υπηρεσιών του ΟΗΕ και μη κυβερνητικών ή θρησκευτικών οργανώσεων.

Η κατάσταση άρχισε να μεταβάλλεται το 1990, όταν ο Γενικός Διευθυντής του ΠΟΥ, Χιρόσι Νακαγίμα, απομάκρυνε την ηγεσία του Παγκόσμιου Προγράμματος για το AIDS, που εκείνη την εποχή ήταν η μόνη διεθνής προσπάθεια αντιμετώπισης της πανδημίας της νόσου. Από τη διαμάχη ξεκίνησε μια προσπάθεια, εντός του πλαισίου του ΟΗΕ, να δημιουργηθεί μια εναλλακτική οργάνωση που θα μπορούσε να χειριστεί το ζήτημα αποτελεσματικότερα, γεγονός που το 1994 κατέληξε στη δημιουργία του Προγράμματος του ΟΗΕ για το AIDS, το οποίο συνδύασε τις δράσεις έξι υπηρεσιών του ΟΗΕ για τον HIV, συμπεριλαμβανομένου του ΠΟΥ. Την κίνηση αυτή ακολούθησε πολύ σύντομα η ίδρυση της Παγκόσμιας Συμμαχίας για τα Εμβόλια και τους Εμβολιασμούς (GAVI), μιας υπηρεσίας που εδρεύει στη Γενεύη και συντονίζει δεκάδες δράσεις ανοσοποίησης, με οργανωτές τον ΟΗΕ, τις τοπικές κυβερνήσεις, διμερείς και ιδιωτικές προσπάθειες ανοσοποίησης, με στόχο να διασφαλιστούν σταθερά παγκόσμια αποθέματα προσιτών εμβολίων. Τα προγράμματα ανοσοποίησης του ΠΟΥ τέθηκαν κάτω από την ομπρέλα της GAVI το 2000 και δύο χρόνια αργότερα ξεκίνησε το μείζον πρόγραμμα ενίσχυσης της δημόσιας υγείας από το Ίδρυμα Γκέιτς, διαβρώνοντας περαιτέρω την κυριαρχία του ΠΟΥ.

Το 2002, επίσης, ήταν η χρονιά κατά την οποία ιδρύθηκε το Παγκόσμιο Ταμείο Καταπολέμησης AIDS, Φυματίωσης και Ελονοσίας, μιας εδρεύουσας στη Γενεύη πολυμερούς οργάνωσης, που λειτουργεί ανεξάρτητα από το σύστημα του ΟΗΕ αλλά σε εναρμόνιση με τους θεσμούς του. Μέσα σε λίγα χρόνια θα διαθέσει περισσότερα από δύο δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως, και θα γίνει ο βασικός χρηματοδότης των παγκόσμιων προγραμμάτων για την ελονοσία και τη φυματίωση και ο δεύτερος σε μέγεθος φορέας για τα προγράμματα HIV. Η εμφάνιση του προγράμματος PEPFAR το 2003 διέλυσε την παλιά τάξη πραγμάτων, φέρνοντας στο προσκήνιο κυριολεκτικά δεκάδες χιλιάδες νέες θρησκευτικές και κοσμικές οργανώσεις. Η ισχύς ακολούθησε το χρήμα και μέχρι το 2005 η ετήσια Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας, που διοικεί τον ΠΟΥ, συγκαλείτο απλώς για να ακούσει τις προτάσεις του Γκέιτς. Έτσι σήμερα, πολύ λίγες από τις πολιτικές πρωτοβουλίες ή τα κανονιστικά πρότυπα που επεξεργάζεται ο ΠΟΥ ανακοινώνονται προτού πρόχειρα και ανεπίσημα εγκριθούν από το επιτελείο του Ιδρύματος Γκέιτς.

Αν, ωστόσο, η αυξημένη χρηματοδότηση μετέβαλε τη διάρθρωση του τομέα, το ίδιο συνέβη και με την πρόσφατη μείωση. Ο κόσμος έγινε πολύ πιο εξαρτημένος από την αμερικανική κρατική και ιδιωτική ενίσχυση, η Ευρώπη ελαχιστοποίησε τη συνολική υποστήριξή της και μετέφερε τα περισσότερα από τα εναπομείναντα ευρώ και λίρες στην GAVI και στο φθίνον Παγκόσμιο Ταμείο, ενώ ο προϋπολογισμός και η επιρροή του ΠΟΥ διαβρώνονται περαιτέρω. Η κατάσταση του Παγκόσμιου Ταμείου έχει γίνει τόσο δεινή, με τις υποχρεώσεις του να υπερβαίνουν σήμερα τα πραγματικά έσοδά του κατά σχεδόν έξι δισεκατομμύρια δολάρια και την ευρωπαϊκή υποστήριξη να κατρακυλά κατά 16% το 2011, ώστε τον Ιανουάριο το διοικητικό του συμβούλιο ζήτησε την παραίτηση του γενικού διευθυντή Μισέλ Καζάτσκινε και τον αντικατέστησε με τον συνταξιούχο Γκάμπριελ Τζαραμίλο, τραπεζικό στέλεχος από τη Βραζιλία. Ύστερα από αυτήν την αιφνίδια αναδιοργάνωση, η πίστη των δωρητών στο Ταμείο εν μέρει αποκαταστάθηκε και η κυβέρνηση Ομπάμα υποσχέθηκε αύξηση της αμερικανικής βοήθειας κατά 27% για το οικονομικό έτος 2013 (εκκρεμεί η έγκριση του Κογκρέσου). Όμως, τα εμπόδια που ορθώνονται απέναντι στις εκταμιεύσεις, έχουν οδηγήσει ορισμένες αφρικανικές οργανώσεις υγείας σε αδυναμία να πληρώσουν τους υπαλλήλους τους και σε αρκετές χώρες έχουν αναφερθεί διακοπές στην προμήθεια φαρμάκων.

Η ΠΟΥ αντιμετωπίζει προβλήματα, επίσης. Η γενική διευθύντρια Μάργκαρετ Τσαν είναι δημοφιλής και η υποστήριξη που της παρέχει η Κίνα προκαλεί προβληματισμό, αλλά το γεγονός ότι η προσπάθεια επανεκλογής της δεν συνάντησε καμία αντίσταση (για πρώτη φορά ύστερα από εξήντα χρόνια), είναι αποκαλυπτικό. Πρόσφατα, απολύθηκε το 12% του προσωπικού των κεντρικών γραφείων της οργάνωσης και η χρηματοδότηση μειώθηκε δραστικά. Ο ΠΟΥ λειτουργεί με διετείς κύκλους προϋπολογισμού, που έφθασαν στο κορυφαίο επίπεδο των 5,4 δισεκατομμυρίων δολαρίων κατά το 2006-7. Ο τρέχων προϋπολογισμός του 2012-13 έχει μειωθεί στα 3,9 δισεκατομμύρια δολάρια, είναι δηλαδή συρρικνωμένος κατά 1,5 δισεκατομμύριο δολάρια. Τη μεγαλύτερη μείωση παρουσιάζουν οι εθελοντικές προσφορές στην υπηρεσία, με πτώση κατά 50% από το 2008. Αυτή η ζοφερή εικόνα επιδεινώθηκε κατά το τρίτο τέταρτο του 2011, όταν η συναλλαγματική κερδοσκοπία ανέβασε την αξία του ελβετικού φράγκου κατά 32% έναντι του αμερικανικού δολαρίου. Έτσι, η υπηρεσία αυτή, που εισπράττει σε δολάρια αλλά μισθοδοτεί σε φράγκα, εξαναγκάστηκε να μειώσει περαιτέρω το προσωπικό της. Ο ΠΟΥ εξακολουθεί να βρίσκεται σε φάση αποτίμησης του συνολικού αντίκτυπου αυτής της συναλλαγματικής κρίσης. Η Τσαν επωφελήθηκε από την πίεση επί του προϋπολογισμού, για να προωθήσει αναγκαίες σημαντικές μεταρρυθμίσεις, καταργώντας μη αποδοτικά τμήματα και εστιάζοντας εκ νέου τη δράση της οργάνωσης στις βασικές της αποστολές. Όμως, η κρίση του προϋπολογισμού υποσκάπτει το ηθικό του προσωπικού και τορπιλίζει ορισμένα προγράμματα.

Η μάχη κατά της ελονοσίας ίσως είναι η δράση για τη δημόσια υγεία που κινδυνεύει περισσότερο από την κρίση. Χάρη σε μια εκτεταμένη επίθεση σε πολλά μέτωπα, τα κρούσματα και οι θάνατοι από ελονοσία μειώθηκαν δραστικά σε όλον τον κόσμο, με αποτέλεσμα ορισμένοι να φθάσουν στο σημείο να ονειρεύονται ακόμη και πλήρη εξάλειψη της νόσου. Ωστόσο, μέχρι να είναι έτοιμο ένα αποτελεσματικό εμβόλιο, η μάχη εναντίον της απαιτεί σταθερή επαγρύπνηση και χρηματοδότηση. Οι κουνουπιέρες που προστατεύουν στον ύπνο τους τα μωρά από τσιμπήματα κουνουπιών θα πρέπει κατά περιόδους να αντικαθίστανται, ο εφοδιασμός με φάρμακα κατά της ελονοσίας θα πρέπει να ανανεώνεται, τα προγράμματα για την εξόντωση των κουνουπιών θα πρέπει να χρηματοδοτούνται ικανοποιητικά. Η μάχη έχει διεξαχθεί με χρήματα από το Παγκόσμιο Ταμείο, αλλά προς το παρόν αυτή η υπηρεσία είναι αδύνατον να προσφέρει νέα στήριξη μέχρι το 2014. Μέχρι τότε, πολλά υπάρχοντα προγράμματα κατά της ελονοσίας θα κατορθώσουν να επιβιώσουν, αλλά μερικά παλαιότερα αναμένεται να εκπνεύσουν πριν την ώρα τους, ενώ τα καινούργια ή όσα έχουν επεκταθεί, θα πρέπει ν’ αποδειχθούν εξαιρετικά χρήσιμα. Είναι ασαφές από πού θα προέλθουν τα επιπλέον χρήματα. Η Άβα Μαρί Κολ-Σεκ, διευθύντρια της εδρεύουσας στον ΠΟΥ «Roll Back Malaria Partnership», προβλέπει ότι «τα σημερινά επιτεύγματα θα ανατραπούν, και θα χάσουμε πολλές ακόμη ζωές στον βωμό αυτής της ασθένειας».

Η μάχη κατά της φυματίωσης αντιμετωπίζει παρόμοια προβλήματα. Όπως και με την ελονοσία, οι επιτυχίες που αφορούν τον έλεγχο της ασθένειας γρήγορα ανατρέπονται, όταν σταματούν τα στοχευμένα προγράμματα, και εδώ ο κίνδυνος από δράσεις που ολοένα σταματούν και ξεκινούν, είναι ακόμη μεγαλύτερος, δεδομένου ότι οι διακοπές στα προγράμματα εξάλειψης οδηγούν κατευθείαν στην ανάπτυξη βακτηρίων ανθεκτικών στα φάρμακα. Χάρη στην προηγηθείσα αύξηση της χρηματοδότησης στα προγράμματα κατά της φυματίωσης, σύμφωνα με στοιχεία του ΠΟΥ, από το 2003 μέχρι το 2009 καταγράφηκαν περίπου 200.000 λιγότεροι θάνατοι από την ασθένεια ετησίως. Όμως, το 80% αυτής της επιτυχίας αποδόθηκε στη στήριξη του Παγκόσμιου Ταμείου, οι χρηματοδοτήσεις του οποίου καταβυθίστηκαν το 2010. Επιπροσθέτως, ενώ ο καθαρός αριθμός των κρουσμάτων της φυματίωσης μειώθηκε, η επιβάρυνση από την πολυανθεκτική νόσο εκτινάχθηκε στα ύψη, κυρίως ως αποτέλεσμα της μη ενδεδειγμένης ή διακεκομμένης θεραπείας. Σύμφωνα με συνδυασμένες αναφορές από την υπηρεσία του ΟΗΕ, μέχρι το τέλος του 2011 περί το 85% των κρουσμάτων της εξαιρετικά πολυανθεκτικής φυματίωσης παρέμειναν χωρίς καμία νοσηλεία, πράγμα που επέτρεψε την μετάδοση των μεταλλαγμένων στελεχών της νόσου.

Το μόνο φωτεινό σημείο στο τοπίο της παγκόσμιας υγείας είναι τα προγράμματα εμβολιασμού, τα οποία είναι πολλά υποσχόμενα, με καλή χρηματοδότηση και υποστηριζόμενα από ισχυρά πολιτικά συμφέροντα. Χάρη στις προσπάθειες της GAVI, οι παιδικές ασθένειες που προλαμβάνονται με εμβολιασμό παρουσίασαν δραστική μείωση, με αποτέλεσμα κάθε χρόνο να πεθαίνουν εκατομμύρια λιγότερα νεαρά άτομα από ασθένειες όπως η ιλαρά, ο κοκκύτης, η πολυομυελίτιδα και η διφθερίτιδα. Ολοένα και νέα εμβόλια κυκλοφορούν και συμβάλλουν στην πρόληψη της βακτηριακής πνευμονίας, του τραχηλικού καρκίνου στις γυναίκες και της ιογενούς διάρροιας στα παιδιά. Εξαιτίας των επιτυχιών και των δυνατοτήτων της, η GAVI έχει προσελκύσει το μεγάλο ενδιαφέρον των δωρητών, ακόμη και σε αυτούς τους δύσκολους καιρούς. Αποτελεί σήμερα τη μόνη οικονομικά φερέγγυα οργάνωση στον χώρο.

ΜΠΟΡΕΙΣ ΝΑ ΔΙΑΘΕΣΕΙΣ ΤΟ ΜΙΣΟ ΤΟΥ ΧΙΛΙΟΣΤΟΥ;

Στις 8 Νοεμβρίου 2011, η Αμερικανίδα υπουργός Εξωτερικών, Χίλαρι Κλίντον, κάλεσε τις Ηνωμένες Πολιτείες να υπερβούν το αρχικό τολμηρό όραμα του PEPFAR και να στοχεύσουν στη δημιουργία μιας «γενιάς χωρίς AIDS», σε παγκόσμιο επίπεδο. Αυτό θα ήταν «ένα από τα μεγαλύτερα δώρα που η Αμερική θα μπορούσε να προσφέρει στον κόσμο», επέμεινε, προσθέτοντας ότι «ο HIV μπορεί να βρίσκεται ανάμεσά μας στο μέλλον, αλλά η ασθένεια που αυτός προκαλεί, όχι. Η επένδυση στο μέλλον μας είναι η πιο έξυπνη επένδυση που μπορούμε να κάνουμε». Ο σκοπός μπορεί να επιτευχθεί, είπε, αν διαθέσουμε πόρους και ανθρώπινο ταλέντο σε τρεις στόχους: να μειωθεί η μετάδοση από μητέρα σε παιδί με τη χορήγηση αντιρετροϊκών φαρμάκων, να μειωθεί η σεξουαλική μετάδοση με την οικονομική ενθάρρυνση της ανδρικής περιτομής και να επιταχυνθεί η πρόληψη με τη χορήγηση θεραπείας σε ήδη μολυσμένους πληθυσμούς.

Όλα αυτά θα απαιτήσουν πρόσθετη χρηματοδότηση αρκετών δισεκατομμυρίων ετησίως, περισσότερα από όσα το αμερικανικό Κογκρέσο έχει διαθέσει μέχρι τώρα και ασφαλώς περισσότερα από όσα είναι πιθανόν να εγκρίνει στο μέλλον, δεδομένης της ανησυχίας για τις υπερβολικές δημόσιες δαπάνες και το χρέος. Στη Βουλή των Αντιπροσώπων, οι Ρεπουμπλικανοί κράτησαν χλιαρή στάση απέναντι στα προγράμματα εξωτερικής βοήθειας και παγκόσμιας υγείας. Για παράδειγμα, η βουλευτής της Φλόριντα Ιλεάνα Ρος-Λέτινεν και πρόεδρος της Επιτροπής Εξωτερικών Υποθέσεων, εξέφρασε την άποψη ότι πρόκειται για «άστοχες προτεραιότητες» και απηύθυνε την ερώτηση: «ποια θα είναι η απόδοση της επένδυσής μας;» Όσο διαρκούσαν οι διαμάχες γύρω από τον προϋπολογισμό του οικονομικού έτους 2012, οι Ρεπουμπλικανοί βουλευτές ζήτησαν να ψαλιδιστούν κατά 700 εκατομμύρια δολάρια οι δαπάνες για τη παγκόσμια υγεία. Η Γερουσία δεν συμφώνησε. Τον Δεκέμβριο του 2011, οι Ρεπουμπλικανοί βουλευτές εξέφρασαν την άποψη ότι ο προϋπολογισμός του 2013 θα πρέπει να περιλαμβάνει περικοπή κατά 13% σε όλες τις δαπάνες εξωτερικής βοήθειας. Οι προεδρικοί υποψήφιοι των Ρεπουμπλικανών, Μιτ Ρόμνεϊ, Ρον Πολ και Νιουτ Γκίνγκριτς, απηύθυναν έκκληση για δραστικές περικοπές των δαπανών εξωτερικής βοήθειας, ως μέρος μιας γενικότερης τάσης να μειωθεί το ομοσπονδιακό χρέος και το έλλειμμα. (Ο Ρικ Σαντόρουμ, αντιθέτως, ζήτησε επέκταση του προγράμματος για την παγκόσμια υγεία και την ανθρωπιστική βοήθεια, επιτιμώντας τους άλλους συνυποψηφίους του ότι «υποθάλπουν τα στοιχεία εκείνα που τάσσονται κατά της εξωτερικής βοήθειας»).

Κατά ειρωνεία της τύχης, οι αντιρρήσεις που διατυπώνονται για τη διεύρυνση, ή έστω για τη διατήρηση στα τρέχοντα επίπεδα, του υπάρχοντος προϋπολογισμού της αμερικανικής εξωτερικής βοήθειας, έρχονται σε μια εποχή κατά τη οποία έχουν ληφθεί επιθετικά μέτρα για να περισταλεί η σπατάλη, να βελτιωθεί η αποδοτικότητα και να μελετηθούν τα αποτελέσματα. Η κυβέρνηση Ομπάμα έχει προωθήσει σημαντικές μεταρρυθμίσεις στο USAID, το PEPFAR και άλλες υπηρεσίες, έτσι ώστε τα προγράμματα για την παγκόσμια υγεία να μετατοπιστούν από τις ΜΚΟ και τις δράσεις συμβουλίων, όπως προέβλεπε το PEPFAR κατά τον πρώτο καιρό λειτουργίας του, προς τον διακυβερνητικό σχεδιασμό και εκτέλεση. Η κυβέρνηση ενίσχυσε επίσης τη λήψη αποφάσεων σε τοπικό επίπεδο, την εκπαίδευση και την ιδιοποίηση αυτών των δράσεων, στην προσπάθειά της να βοηθήσει τις αναπτυσσόμενες χώρες να ακολουθήσουν το εν εξελίξει παράδειγμα της Νοτίου Αφρικής [1], η οποία επιχειρεί να μειώσει την ενίσχυση από εξωτερικούς χορηγούς και να στηρίξει σε εσωτερική χρηματοδότηση τις δράσεις για τη δημόσια υγεία ή τον HIV.

Οι ενέργειες αυτές, μαζί με άλλες παρόμοιες, προερχόμενες από ορισμένες άλλες δωρήτριες χώρες, σε συνδυασμό με την οικονομική ανάπτυξη που σημειώνεται σε μερικές παραλήπτριες χώρες, συντηρούν την ελπίδα ότι οι δράσεις για τη δημόσια υγεία στις φτωχές χώρες μπορούν σταδιακά να απεξαρτηθούν από την ευμετάβλητη γενναιοδωρία των πλουσίων. Κάτι τέτοιο, όμως, θα χρειαστεί χρόνια, ίσως και δεκαετίες. Στο ενδιάμεσο, η διάρθρωση των δράσεων για την παγκόσμια υγεία μοιάζει με πύργο από τραπουλόχαρτα, ιδιαίτερα ευάλωτο στους επικρατούντες ανέμους. Το 2011, για παράδειγμα, οι υπηρεσίες υγείας σε όλη την περιοχή των αφρικανικών Μεγάλων Λιμνών και της ανατολικής Αφρικής, ήταν εξαρτημένες από εξωτερικές πηγές για το 15% έως 40% του βασικού προϋπολογισμού τους. Τα πρόσφατα μεγάλα επιτεύγματά τους, όσον αφορά τη θεραπεία του HIV, την πρόληψη της ελονοσίας, τη φροντίδα κατά της φυματίωση, τη μητρική θνησιμότητα και την παιδική υγεία, πιθανότατα θα εξανεμιστούν όταν εξαφανιστούν τα δολάρια των δωρητών.

Σε σχετικούς όρους, τα απαιτούμενα ποσά δεν είναι μεγάλα. Συνδυασμένες φιλανθρωπικές δωρεές για όλους τους στόχους, από ιδιώτες των Ηνωμένων Πολιτειών και του Ηνωμένου Βασιλείου, άγγιξαν τα 300 δισεκατομμύρια δολάρια το 2011, αλλά ο μεγάλος όγκος αυτών των δωρεών διοχετεύεται σε εγχώρια προβλήματα, και τα χρήματα που τροφοδοτούν δράσεις στο εξωτερικό συχνά απορροφώνται σε κινήσεις συμπαράστασης για την ανακούφιση από συγκλονιστικές φυσικές καταστροφές. Εν τω μεταξύ, οι εκτιμώμενες για το 2010 συνολικές δαπάνες για την υγεία διεθνώς, ανήλθαν σε 5,3 τρισεκατομμύρια δολάρια, με τις εγχώριες αμερικανικές δαπάνες να αποτιμώνται σχεδόν στο ήμισυ του προαναφερθέντος ποσού. Ακόμη και στα πρόσφατα κορυφαία επίπεδά τους, οι πόροι που διατέθηκαν για την υγεία των φτωχότερων λαών του κόσμου, οι οποίοι υποφέρουν κατεξοχήν από μολυσματικές ασθένειες που μπορούν να προληφθούν, αντιπροσωπεύουν μόνο το 0,0005% των παγκόσμιων δαπανών για την υγεία.

Είτε μας αρέσει είτε όχι, το βάρος για την ανακούφιση της δυστυχίας και για τη βελτίωση της υγείας των φτωχών του κόσμου, κυρίως πέφτει τώρα στις πλάτες των δύο Ουάσιγκτον. Το Ίδρυμα Γκέιτς κάνει καταπληκτική δουλειά, αλλά λειτουργεί χωρίς υποχρέωση λογοδοσίας ή διαφάνεια, και χρειάζεται τον ανταγωνισμό. Ο ίδιος ο Μπιλ Γκέιτς παραδέχθηκε το γεγονός σε πολλές συνεντεύξεις του, αναγνωρίζοντας ότι οι εποπτευόμενες από αυτόν δράσεις μονοπωλούν ένα ενοχλητικά μεγάλο μερίδιο αδιαμφισβήτητης εξουσίας επί της παγκόσμιας υγείας. Το Κογκρέσο έχει αποφύγει, μέχρι τώρα, να προβεί σε δραστικές περικοπές του προϋπολογισμού για την παγκόσμια υγεία, αλλά τα ζητούμενα του Λευκού Οίκου για τον προϋπολογισμό του 2013 δείχνουν σημάδια ότι επίκεινται μειώσεις. Θα ήταν μια πραγματική καταστροφή αν τελείωνε η «εποχή της γενναιοδωρίας» τόσο σύντομα μετά την έναρξή της, αφήνοντας εκατομμύρια ανθρώπων χωρίς τα φάρμακα που σώζουν τη ζωή τους και χωρίς τα μέσα στα οποία βασίζονται.

Στα αγγλικά: http://www.foreignaffairs.com/articles/137312/laurie-garrett/money-or-die

Συνδέσεις:
[1] http://www.bmj.com/content/344/bmj.e308.full?ct=ct?variant=full-text&ct=ct

Copyright © 2002-2012 by the Council on Foreign Relations, Inc.
All rights reserved.

Μπορείτε να ακολουθείτε το «Foreign Affairs, The Hellenic Edition» στο TWITTER στη διεύθυνση https://twitter.com/#!/foreigngr αλλά και στο FACEBOOK, στη διεύθυνση http://www.facebook.com/pages/Foreign-Affairs-Hellenic-Edition/191397164...